г.Оренбург, ул. Родимцева, 10
+7 (3532) 64-99-71

анкета перед назначением гормональной контрацепции

 

Опросник перед назначением комбинированной оральной контрацепции (КОК)

 

Ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы:

Да

Нет

1

Вы кормите ребёнка грудью, и прошло менее 6 месяцев после последних родов?

 

 

2

Вам более 35 лет и Вы курите (или бросили курить менее 1 года назад)?

 

 

3

У Вас повышается артериальное давление выше 160/100 мм.рт.ст.?

 

 

4

У вас имеется поражение клапанов сердца с наличием осложнений: лёгочная гипертензия, бактериальный эндокардит в анамнезе или было протезирование клапанов?

 

 

5

У Вас есть в настоящее время или в анамнезе рак молочной железы или у Вас имеется образование в молочной железе без точного диагноза?

 

 

6

Вы страдаете системной красной волчанкой или болезнью Рейно с положительным волчаночным антикоагулянтом?

 

 

7

У Вас сильные головные боли (мигрени) с аурой (с нарушением зрения), либо без ауры и Вам более 35 лет (оба условия должны быть одновременно)

 

 

8

У Вас сахарный диабет, длительностью более 20 лет и /или с осложнениями (поражения сосудов, почек, глаз, нервной системы)

 

 

9

У Вас ранее была желтуха при использовании оральных контрацептивов?

 

 

10

Вы принимаете противосудорожные препараты (карбамазепин, барбитураты, фенитоин, примидон, топирамат, оксикарбамазепин), кроме вальпроата натрия или противотуберкулёзные препараты (рафампицин, рифабутин)

 

 

11

У Вас в анамнезе были инфаркты, ишемическая болезнь, инсульты или ишемические атаки, болезни периферических сосудов, сопровождающиеся перемежающей хромотой?

 

 

12

У Вас имеется неспецифический язвенный колит или болезнь Крона?

 

 

13

У Вас диагностированы опухоль или цирроз печени, или Вы перенесли вирусный гепатит менее 3 месяцев назад, или у Вас есть заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей, требующие медикаментозного лечения?

 

 

14

У Вас были ранее тромбофлебит глубоких вен и/или тромбоэмболия лёгочной артерии?

 

 

15

У Вас выявлены тромбоцитарные мутации, обуславливающие тромбофилии (мутация Лейдена V фактора, протромбиновая мутация, недостаточность протеина S, протеина С и антитромбина), антифосфолипидный синдром.

 

 

16

Вы принимаете препараты против ВИЧ-инфекции (антиретровирусную)

 

 

17

У Вас планируется большое хирургическое вмешательство с длительной иммобилизацией?

 

 

18

У Вас установлено наличие наследственной гиперлипидемии?

 

 

Если пациентка отвечает «НЕТ» на все утверждения и она не беременна, КОК назначать можно

При наличии хотя бы одного фактора риска, перечисленного в таблице, применение КОК

противопоказано.

 

Данный опросник основан на Критериях приемлемости методов контрацепции Всемирной Организации Здравоохранения и Национальных критериях приемлемости, 2013 г.